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Introducción En algunos pacientes con linfomas no hodgkinianos se propone un trasplante de células precursoras hematopoyéticas, es decir, células sanguíneas inmaduras que se forman en la médula ósea y evolucionan a células sanguíneas maduras como los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas.
El trasplante exige administrar quimioterapia en dosis muy altas (a veces con radioterapia)), con lo que se destruye la médula ósea y se repone ulteriormente con las células precursoras hematopoyéticas trasplantadas.
Un trasplante de células precursoras hematopoyéticas puede ser:
- Un alotrasplante, en el que las células precursoras hematopoyéticas proceden de otra persona, el donante, que puede ser un familiar, y en condiciones ideales un gemelo, o bien un hermano o hermana. También pueden donar médula ósea otras personas no emparentadas con el enfermo, pero compatibles.
- Un autotrasplante, en el que se trasplantan las propias células precursoras hematopoyéticas del paciente, obtenidas antes de la quimioterapia en dosis altas.
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El trasplante exige administrar quimioterapia en dosis muy altas (a veces con radioterapia), con lo que se destruye la médula ósea y se repone ulteriormente con las células precursoras hematopoyéticas trasplantadas.
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En los linfomas no hodgkinianos, los trasplantes de células precursoras hematopoyéticas suelen ser autotrasplantes, aunque empiezan a hacerse más frecuentes los alotrasplantes.
Hay dos tipos principales de trasplantes, según el origen de las células precursoras hematopoyéticas:
Una vez que la quimioterapia en dosis altas ha destruido la médula ósea y antes de que ésta se recupere, el principal riesgo es la infección. Este periodo de riesgo dura unas semanas, durante las cuales el paciente permanece hospitalizado. Es probable que se le administren antibióticos y transfusiones de sangre.
Otra posible indicación del trasplante son los linfomas no hodgkinianos que recidivan bajo la forma agresiva de la enfermedad, independientemente de que fueran indolentes o agresivos en el momento del diagnóstico.
También puede utilizarse en los linfomas no hodgkinianos agresivos que no responden a la quimioterapia ordinaria, y en los linfomas no hodgkinianos indolentes para incrementar las probabilidades de remisión. Se emplea, asimismo, en algunas de las formas raras de linfomas no hodgkinianos resistentes a la quimioterapia.
Trasplante de células de sangre periférica
En el trasplante de células de sangre periférica, que es la forma más frecuente de trasplante de células precursoras, éstas se obtienen de la sangre circulante, no de la médula ósea. Las personas que padecen un linfoma no hodgkiniano pueden recibir un autotrasplante o un alotrasplante de células de sangre periférica, dependiendo de que sus propias células sean utilizables o no y de que, en este último caso, se encuentre un donante adecuado.
En ambos casos, las células precursoras que está previsto trasplantar, procedan del propio paciente o de un donante, son estimuladas primero para que proliferen en mayor cantidad en la médula ósea y se distribuyan por la sangre. Esto se consigue inyectando unas proteínas denominadas factores de crecimiento, como el G-CSF, que también son producidas de manera natural por el organismo. El factor de crecimiento se administra a diario por medio de una pequeña inyección bajo la piel durante cuatro o cinco días.
Para obtener las células precursoras que se desea trasplantar, un aparato denominado separador celular extrae sangre de una vena del brazo, retira las células precursoras y devuelve la sangre al paciente. Este proceso exige pasar en el hospital varias horas de unos pocos días. No es doloroso y no precisa anestesia general. Las células se conservan hasta el momento en que se necesiten.
Con objeto de eliminar todas las células cancerosas restantes, se somete al paciente a quimioterapia en dosis altas, a veces asociada a radioterapia, que destruye la médula ósea (mieloablación) y merma el sistema inmunitario del organismo (inmunodepresión). El tratamiento dura varios días y se administra en el hospital.
Se realiza el trasplante de células precursoras, que consiste en inyectar éstas, ya sean procedentes del propio paciente de un donante, casi siempre a través de una vía central.
El paciente queda hospitalizado durante unas semanas mientras la médula ósea se recupera. Dado que el riesgo de infección es alto durante este periodo, se adoptan precauciones especiales, como la administración de antibióticos y procedimientos de enfermería específicos. Puede que en alguna ocasión se le administren transfusiones de sangre.
Una vez que la médula ósea y el número de células en la sangre se han normalizado, el paciente recibe el alta hospitalaria y acude a revisiones en régimen ambulatorio.
Esta técnica ofrece resultados prometedores, sobre todo en los pacientes con linfomas no hodgkinianos indolentes. A diferencia de la médula ósea, las células precursoras pueden extraerse sin anestesia general.
Hay importantes diferencias entre un autotrasplante y un alotrasplante de células de sangre periférica.
Autotrasplante
Los pacientes cuyas propias células precursoras son adecuadas para un trasplante de células de sangre periférica reciben a menudo quimioterapia antes del G-CSF. Esto reduce las posibilidades de que queden células linfomatosas en la médula ósea y suprime temporalmente la producción de células precursoras.
Cuando la médula ósea se está recuperando de la quimioterapia, el número de células precursoras que produce aumenta rápidamente debido a la estimulación con G-CSF.
Una vez obtenidas las células precursoras del paciente, se congelan. Seguidamente se administra quimioterapia en dosis altas y se infunden las células precursoras que se habían extraído.
Dado que las células proceden del propio paciente, disminuyen drásticamente las probabilidades de que se produzca una reacción inmunitaria entre el sistema inmunitario del paciente y las células trasplantadas. Sin embargo, el riesgo de infección durante la fase de recuperación de la médula ósea es alto, por lo que es importante que los pacientes hablen con el equipo de linfomas acerca de la manera de reducir las probabilidades de infectarse.
Alotrasplante
Como el familiar o el donante compatible no emparentado no padece un linfoma no hodgkiniano, no será necesario administrarle quimioterapia antes de obtener las células precursoras. Además, puede efectuarse la recogida en el momento preciso en que el paciente esté preparado, de manera que las células precursoras recién obtenidas se infunden en cuanto son trasladadas del donante al paciente, los cuales pueden encontrarse en el mismo hospital o en hospitales distintos.
Aunque la tasa de éxito del alotrasplante de células de sangre periférica es potencialmente mayor que la del autotrasplante porque el donante no tiene rastro de linfoma no hodgkiniano, los pacientes sometidos a esta forma de tratamiento corren mayores riesgos.
Dado que, por muy compatible que sea el donante, las células trasplantadas no son idénticas a las del paciente, cabe la posibilidad de una reacción inmunitaria. El sistema inmunitario del paciente puede “rechazar” las células donadas y atacarlas como si se tratara de bacterias infecciosas. Y lo que es más importante, el paciente puede sufrir una “enfermedad del injerto contra el huésped” en la que las células inmunitarias trasplantadas atacan a las células del paciente como si fueran “extrañas” al sistema inmunitario del donante. Si no se trata, puede provocar diarrea, erupciones cutáneas y lesiones hepáticas, y llegar a ser muy grave e incluso poner en peligro la vida.
Por suerte, se dispone de fármacos que limitan los efectos de la enfermedad del injerto contra el huésped, y los médicos pueden eliminar, de entre las células precursoras donadas, un determinado tipo de linfocito T al que se atribuye esta reacción, sobre todo si el donante no está emparentado ni es muy compatible.
En los linfomas no hodgkinianos, los trasplantes de células precursoras hematopoyéticas suelen ser autotrasplantes, aunque empiezan a hacerse más frecuentes los alotrasplantes.
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Trasplante de médula ósea
El trasplante de médula ósea es una variante del trasplante de células precursoras hematopoyéticas de sangre periférica. En los trasplantes de células de sangre periférica, se movilizan las células precursoras de la médula óseapara que pasen a la sangre, donde pueden obtenerse fácilmente. En los trasplantes de médula ósea, las células precursoras se obtienen de la propia médula ósea, y ello debe hacerse bajo anestesia general tanto en el paciente como en el donante.
Las personas con un linfoma no hodgkiniano pueden someterse a un autotrasplante o a un alotrasplante de médula ósea, elección que depende en gran medida de la situación de la enfermedad, de las instalaciones y la experiencia del centro, de si la médula ósea del paciente es utilizable y de si se puede encontrar un donante adecuado. En la actualidad, el trasplante de células precursoras hematopoyéticas de sangre periférica ha sustituido en gran medida al trasplante de médula.
Tanto para el autotrasplante como para el alotrasplante de médula ósea, aproximadamente una semana o dos antes de obtener la médula ósea se extrae entre medio litro y un litro de sangre del paciente o de un donante compatible. Se les devolverá cuando se haya obtenido la médula ósea.
En la intervención propiamente dicha se obtienen las células de la médula ósea del hueso de la pelvis bajo anestesia general y se conservan hasta que se necesiten. Por lo general el paciente se queda esa noche en el hospital. La intervención supone un gran desgaste físico, por lo que, en general, sea el paciente o sea un donante compatible quien proporcione las células precursoras, la intervención sólo se realiza en personas de menos de 65 años y en buena salud.
Con objeto de eliminar todas las células cancerosas restantes, se somete al paciente a quimioterapia en dosis altas, a veces asociada a radioterapia, que destruye la médula ósea (mieloablación) y merma el sistema inmunitario del organismo (inmunodepresión). El tratamiento dura varios días y se administra en el hospital.
Se realiza el trasplante de médula ósea, que consiste en inyectar ésta, ya sea procedente del propio paciente de un donante, casi siempre a través de una vía central.
El paciente queda hospitalizado durante unas semanas mientras la médula ósea se recupera. Dado que el riesgo de infección es alto durante este periodo, se adoptan precauciones especiales, como la administración de antibióticos y procedimientos de enfermería específicos. Puede que en alguna ocasión se le administren transfusiones de sangre.
Una vez que la médula ósea y el número de células en la sangre se han normalizado, el paciente recibe el alta hospitalaria y acude a revisiones en régimen ambulatorio.
Hay importantes diferencias entre un autotrasplante y un alotrasplante de médula ósea, y es importante que el equipo de linfomas las discuta antes de iniciar el tratamiento.
Autotrasplante
Aunque en los pacientes cuyas propias células son adecuadas para un trasplante de médula ósea suele ser más frecuente realizar un trasplante de células precursoras de sangre periférica, en algunos casos el equipo de linfomas recomienda un autotrasplante de médula ósea.
Una vez obtenida la médula ósea del paciente, se congela hasta que la médula restante se haya destruido y el paciente esté preparado para recibir el trasplante.
Dado que la médula ósea procede del propio paciente, disminuyen drásticamente las probabilidades de que se produzca una reacción inmunitaria entre el sistema inmunitario del paciente y las células trasplantadas. Sin embargo, el riesgo de infección durante la fase de recuperación de la médula ósea es alto, por lo que es importante que los pacientes hablen con el equipo de linfomas acerca de la manera de reducir las probabilidades de infectarse.
Alotrasplante
Como la médula ósea se obtiene de un hermano o de un donante no emparentado compatible, puede extraerse en el momento preciso en el que el paciente esté preparado, de manera que las células precursoras recién obtenidas se infunden en cuanto son trasladadas del donante al paciente, los cuales pueden encontrarse en el mismo hospital o en hospitales distintos.
Aunque la tasa de éxito del alotrasplante de médula ósea es potencialmente mayor que la del autotrasplante porque el donante no tiene rastro de linfoma no hodgkiniano, los pacientes sometidos a esta forma de tratamiento corren mayores riesgos.
Dado que, por muy compatible que sea el donante, las células trasplantadas no son idénticas a las del paciente, cabe la posibilidad de una reacción inmunitaria. El sistema inmunitario del paciente puede “rechazar” las células donadas y atacarlas como si se tratara de bacterias infecciosas. Y lo que es más importante, el paciente puede sufrir una “enfermedad del injerto contra el huésped” en la que las células inmunitarias trasplantadas atacan a las células del paciente como si fueran “extrañas” al sistema inmunitario del donante. Si no se trata, puede provocar diarrea, erupciones cutáneas y lesiones hepáticas, y llegar a ser muy grave e incluso poner en peligro la vida.
Por suerte, se dispone de fármacos que limitan los efectos de la enfermedad del injerto contra el huésped, y los médicos pueden eliminar, de entre las células precursoras donadas, un determinado tipo de linfocito T al que se atribuye esta reacción, sobre todo si el donante no está emparentado ni es muy compatible.
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